FAXご注文用紙
(プリントアウトしてお使いください)

■ご依頼主
  フリガナ ※電話番号
※お名前                       様 ※FAX番号

※ご住所 〒
番地

■お届け先(ご依頼主様へお届けの場合は同上とお書きください)
  フリガナ    
※お名前                       様 ※電話番号

※ご住所 〒
番地

■ご注文内容

品名 数         ケ 金額
品名 数         ケ 金額
品名 数         ケ 金額
品名 数         ケ 金額
  合計 合計

金額合計

■お届けご希望日時

    月   日  AM/PM

***  仕出し料理専門 きたむら FAX 0838-25-6480  ***